entre marcas Monográfico toxina botulínica tipo a


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1 Aplicaciones,nov entre marcas Toxina botu Dr. Enric Munt Dr. Pedro Jaén Dr. Juan Sopena Dr. Luis De Sola Los tratamientos de rejuvenecimiento facial con toxina botulínica tipo A están entre los más solicitados en las consultas de Medicina Estética y Dermatología Cosmética. Tienen de su lado la seguridad del tratamiento, su eficacia y la rapidez de sus resultados. En este monográfico, el Dr. Pedro Jaén explica las aplicaciones del producto, su modo de actuación y las particularidades del tratamiento; y los doctores Juan Sopena, Luis De Sola y Enric Munt aportan las diferencias entre los productos existentes en el mercado. 42

2 toxina botulínica tipo a Monográfico edades y diferencias Zonas de aplicación El Dr. Jaén apunta que la toxina botulínica funciona en cualquier zona del cuerpo humano donde haya fibras musculares estrialínica tipo A La toxina botulínica tipo A es, junto con los materiales de relleno, el tratamiento estrella en cuanto a técnicas no invasivas de rejuvenecimiento facial. Se trata de un procedimiento seguro, eficaz y reversible, que puede complementarse con muy buenos resultados con otros procedimientos estéticos. El Dr. Pedro Jaén, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, nos explica cuál es exactamente el mecanismo de actuación de la toxina botulínica en el organismo humano: La toxina interfiere en la unión del sistema nervioso y el sistema muscular, en lo que se denomina la placa motora. Bloquea la acción de las terminaciones del sistema nervioso encargadas de activar y estimular las fibras musculares, a través de la inhibición de la liberación de la acetilcolina, el mediador químico que activa el funcionamiento de la fibra muscular. El producto debe inyectarse en la proximidad entre el músculo y el nervio, en las proximidades del axón (la prolongación de la neurona motora que conecta la placa motora y el músculo), ya que es en el axón es donde se absorbe este medicamento, impidiendo que se contraiga el músculo. El Dr. Enric Munt, médico estético director de la clínica MEDIBEN, añade que desde hace más de 20 años, utilizamos la neurotoxina botulínica como microdenervador selectivo para la corrección de las arrugas de expresión. Gracias al bloqueo que la toxina botulínica ejerce sobre la liberación de acetilcolina, a nivel de sinapsis de la placa neuromotora, podemos conseguir la relajación muscular. ENERO-FEBRERO

3 Azzalure. Archivo: Galderma das. En función del volumen del músculo y su potencia se necesita más o menos cantidad de toxina, y así, donde hay músculos débiles, con poca cantidad de producto obtenemos un gran resultado. En cambio, cuando hay músculos potentes y con mucha fibra, las mismas unidades inyectadas hacen un efecto mucho menor. Para el tratamiento del rejuvenecimiento del rostro, el doctor explica que si se inyecta en el músculo orbicular, el efecto es muy importante con poca cantidad de producto; en cambio, para conseguir el mismo efecto en el masetero y conseguir un rostro más ovalado hace falta mucha más cantidad. La indicación aprobada y donde mejores resultados aporta el producto es en la glabela, un complejo formado por varios grupos musculares. Pedro Jaén explica que la toxina se emplea con muy buenos resultados en el contorno de los ojos y en la frente, responsables de la mímica facial. En otras zonas, como en la sonrisa gingival o nariz, se aplica también, pero siempre que se expliquen al paciente los posibles efectos de usarla en zonas diferentes a la aprobada. Hay mucha evidencia científica de la mejoría que supone en el tratamiento de estas zonas no aprobadas, así que no se restringe exclusivamente a la glabela, ya que muchas veces para armonizar el gesto se requiere un tratamiento más extenso. De igual manera, el Dr. Munt añade que en la zona glabelar, al tratar unos músculos muy finos, la posibilidad de aplicar volúmenes muy bajos proporciona mayor seguridad en el tratamiento. El Dr. Juan Sopena, director del Instituto Madrileño de Dermatología y Estética y jefe del Servicio de Dermatología del Hospital MD Anderson Cancer Center Madrid, añade que como técnica de rejuvenecimiento facial está aprobada para el tratamiento de las arrugas glabelares, siendo esta por tanto la indicación recomendada por el fabricante. Sin embargo, numerosos profesionales a modo individual han publicado resultados igualmente muy satisfactorios para el tratamiento de las arrugas de expresión de la frente, perioculares o patas de gallo, de los párpados inferiores, nasales, del labio superior también llamadas código de barras u horizontales del cuello, así como para elevar las comisuras bucales que provocan una sonrisa triste o para el tratamiento del bruxismo y que sin lugar a dudas constituyen la base para la aprobación de estas indicaciones en un futuro muy próximo. En cambio, en el tratamiento corporal la toxina no se utiliza apenas. El Dr. Jaén apunta que hay publicaciones sobre su uso en elevar los pectorales y afinar los gemelos, pero en la práctica diaria no se hace. Hay que inyectar una gran cantidad de producto y el efecto es transitorio, así que, aunque es efectivo, apenas se realiza. 44

4 toxina botulínica tipo a Monográfico Cualquier licenciado en Medicina y Cirugía puede aplicar toxina botulínica, pero el Dr. Jaén afirma que pese a que es un procedimiento muy seguro y reversible, es fundamental tener la formación adecuada para conseguir buenos resultados. Como consecuencia de una mala aplicación pueden producirse asimetrías, caídas del párpado o cambios inarmónicos en la mímica facial, por lo que es fundamental conocer perfectamente la musculatura de la cara y saber dónde y en qué cantidad aplicar el producto. El Dr. Sopena apunta además que la técnica es muy sencilla y se realiza en apenas 15 minutos. En mi opinión, la clave del éxito es la realización de una exhaustiva valoración previa, estática y dinámica, de las características anatómicas de cada paciente con el fin de definir y marcar en la piel los puntos de infiltración adecuados. Posteriormente aplicar un antiséptico tópico se procede a la inyección subcutánea y/o intramuscular de pequeñas dosis de toxina mediante la aguja más fina del mercado. Por ello, es prácticamente indolora, no requiere anestesia previa y permite incorporarse de forma inmediata a la actividad habitual. En cuanto a precauciones, el Dr. Sopena explica Este tratamiento es muy seguro. Cuando es aplicado por dermatólogos expertos y a las dosis adecuadas carece de efectos secundarios significativos. Ocasionalmente y de manera transitoria puede aparecer algún hematoma puntiforme que desaparece en horas y que es fácilmente disimulable con maquillaje. En cuanto al paciente, recomendamos que evite tumbarse del todo o masajearse la zona tratada, especialmente durante las 4 horas inmediatamente posteriores al tratamiento. Por el contrario, no debe evitarse e incluso es aconsejable realizar movimientos de expresión ya que aceleran la unión de la toxina al receptor muscular. El Dr. Luis De Sola, Master en Medicina Estética y en Antienvejecimiento y médico especialista de Producto para Merz Pharma, añade entre las precauciones que deben tenerse en cuenta que ciertas condiciones médicas particulares de cada paciente que determinarían su contraindicación para el tratamiento: alergia a la toxina botulínica o cualquiera de sus excipientes; pacientes con enfermedades que alteren la interacción entre nervios y músculos (trastorno generalizado de la actividad muscular, por ejemplo: miastenia grave, síndrome de Eaton Lambert, Esclerosis Lateral Amiotrófica). De igual forma, debería preocuparse por ciertos medicamentos que pueda estar tomando el paciente, y que puedan interactuar con la toxina potenciando o inhibiendo su efecto: anticoagulantes, relajantes musculares, ciertos antibióticos (Aminoglucósidos), etc. Aplicación El Dr. Luis De Sola expone el modo de aplicación del producto: La aplicación se inicia con una buena selección del paciente, seguido de un consentimiento informado adecuado. Luego continúa con el proceso de Azzalure. Archivo: Galderma ENERO-FEBRERO

5 Bocouture. Archivo: Merz Pharma reconstitución de la toxina en nuestro caso Bocouture (esto es, la mezcla del polvo liofilizado contenido en el vial de la toxina con solución fisiológica, con lo que se obtiene una solución acuosa estéril lista para la inyección)-. Acto seguido el especialista evalúa a su paciente en dos fases: en reposo y en dinámica (exacerbando los movimientos faciales que producen las arrugas a tratar). De esta forma, será capaz de distinguir los puntos de inyección necesarios para producir el bloqueo del músculo y así establecer un plan terapéutico personalizado. Finalmente se procede a la inyección de cada punto de tratamiento y la recomendación de los cuidados posteriores que debe seguir el paciente tratado. Tratamiento global En línea con las nuevas tendencias en rejuvenecimiento facial que imperan actualmente y que tratan la estética del rostro en su conjunto en lugar de limitarse a la eliminación de arrugas, el tratamiento con toxina botulínica ha evolucionado: Cuando empezamos a utilizar la toxina botulínica individualizábamos las zonas explica el Dr. Jaén -, mientras que ahora es concepto es más el de armonizar el conjunto del rostro. No tratamos zonas aisladas salvo que el paciente lo solicite específicamente, sino que nos ocupamos del conjunto, en armonizar el gesto del rostro. Actuamos más a nivel de la mirada o de la sonrisa, y no simplemente sobre las arrugas, que era el concepto inicial. El objetivo del tratamiento es potenciar expresiones armónicas en el rostro y conseguir un aspecto descansado, lograr la armonía y la belleza del rostro en movimiento. Se pueden atenuar líneas, puede mejorarse por ejemplo la línea ocular o las comisuras, pero es en el gesto en donde más se aprecia el cambio. En esta misma línea, el Dr. Munt explica que al relajar un grupo muscular deberemos tener en cuenta que la expresión facial es un equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas; por lo tanto, deben analizarse las situaciones de predominio de acción de otros grupos musculares con el consiguiente cambio de expresión que se produzca. Para lograr este efecto de mejora general, la toxina botulínica puede combinarse con otros procedimientos, como los materiales de relleno. El Dr. Jaén explica que la toxina botulínica actúa sobre las arrugas de expresión, que cuando están muy marcadas, conviene tratar también con material de relleno tras suavizar el gesto gracias a la toxina. En las arrugas dinámicas el material de relleno funciona muy si se emplea correctamente, así, conviene suavizar el gesto primero con toxina y luego inyectar el relleno de una manera especial: aportar primero volumen a nivel subdérmico y después poner una cantidad muy pequeña que apuntale a la arruga a nivel intradérmico. Duración En cuanto a la duración del producto, el Dr. Jaén afirma que es de seis meses de media, pero depende del paciente. La mayoría necesita realizarse el tratamiento dos veces al año; unos pocos una vez al año sobre todo personas jóvenes que modifican gracias a la toxina la forma de gesticular y no tienen 46

6 toxina botulínica tipo a Monográfico la arruga muy marcada -, y por último, en muy pocos casos es necesario aplicar el producto tres veces al año. Uno de los beneficios adicionales de la toxina es que en algunos casos puede servir como una forma de educar al paciente para que gesticule menos: hay personas jóvenes que están acostumbradas a fruncir el entrecejo y que cuando se les aplica toxina se olvidan de hacerlo explica el doctor. - En algunos casos, años más tarde vuelven a marcarlo, otras personas tienen tan interiorizado el gesto que lo repiten en cuanto se pasan los efectos de la toxina, y en cambio otros se olvidan para siempre. Tratamiento de la hiperhidrosis Otra de las aplicaciones de la toxina botulínica es el tratamiento de la hiperhidrosis, para la que el Dr. Jaén nos aclara que únicamente Botox (Allergan) está autorizada en España, y sólo para hiperhidrosis axilar. En la hiperhidrosis palmar o plantar se emplea como uso compasivo hospitalario, es decir, es necesario hacer un informe individualizado para cada paciente argumentando que el Botox es el mejor tratamiento para ese caso. Para otras indicaciones médicas, Xeomin (Merz Pharma), está indicado en el tratamiento del blefarospasmo, tortícolis espasmódica, espasticidad del miembro superior secundaria a un ictus y otras. Diferencias entre marcas Actualmente, es España existen tres productos a base de toxina botulínica aprobados para su uso en estética: Vistabel (Allergan), Azzalure (Galderma) y Bocouture (Merz). El Dr. Jaén explica que son tres productos distintos, con diferentes manufacturas, conservación y degradación, pero en mi experiencia no he observado una gran diferencia clínica. No he realizado personalmente en ningún estudio comparativo, y en las publicaciones al respecto sólo se han registrado diferencias mínimas. La forma de aplicar las distintas toxinas es la misma, igual que los puntos de inyección, pero lo que sí cambia son las unidades y la dilución adecuadas. Así que antes de utilizar cada producto, es necesario leer bien las indicaciones del fabricante y hablar con otras personas que lo estén utilizando. A esto, el Dr. Munt añade que se han desarrollado y comercializado diferentes productos con características particulares, basadas en la cepa de Clostrium Botulinum, de la que provienen, la técnica de fermentación empleada en su producción, los excipientes que incorporan, la presencia o ausencia de proteínas accesorias estabilizantes y la dosis necesaria de cada uno de ellos para obtener resultados equivalentes. Todo ello hace que cada una de las neurotoxinas botulínicas de tipo A que se comercializan, tenga características propias y únicas. El Dr. Luis De Sola recuerda que hay que acotar que un buen resultado depende de aplicar Bocouture (y cualquier otra toxina botulínica) siguiendo los parámetros de inyección recomendados por cada laboratorio farmacéutico (incluida la correcta dilución del vial que contiene la toxina botulínica). Se debe tener en cuenta que la eficacia y efectividad de una toxina botulínica es dosis- Bocouture. Archivo: Merz Pharma ENERO-FEBRERO

7 Azzalure. Archivo: Galderma dependiente, mientras que la continuidad de unos buenos resultados en el tiempo dependerán de cumplir los intervalos de inyección recomendados, puesto que así se minimizará la posibilidad de formación de anticuerpos anti-toxina botulínica, que serán responsables de la posible no respuesta del paciente a los efectos de la toxina. Azzalure, de Galderma El Dr. Enric Munt explica las particularidades de Azzalure, toxina botulínica comercializada por Galderma: Desde hace más de 20 años, utilizamos la neurotoxina botulínica como microdenervador selectivo para la corrección de las arrugas de expresión. Gracias al bloqueo que la toxina botulínica ejerce sobre la liberación de acetilcolina, a nivel de sinapsis de la placa neuromotora, podemos conseguir la relajación muscular. En este periodo, se han desarrollado y comercializado diferentes productos con características particulares, basadas en la cepa de Clostrium Botulinum, de la que provienen, la técnica de fermentación empleada en su producción, los excipientes que incorporan, la presencia o ausencia de proteínas accesorias estabilizantes y la dosis necesaria de cada uno de ellos para obtener resultados equivalentes. Todo ello hace que cada una de las neurotoxinas botulínicas de tipo A que se comercializan, tenga características propias y únicas. (1) En la evaluación de la excelencia de las distintas neurotoxinas presentes en el mercado tendremos en cuenta la precisión, determinada por el campo de efecto; la eficacia, representada por la rapidez en la obtención del resultado perseguido y, finalmente, su duración, sin olvidar la eventual aparición efectos no deseados. El Clostridium Botulinum produce la toxina como un complejo formado por la neurotoxina o parte activa (constituida por dos cadenas, una de las cuales es pesada, mientras que la otra es ligera, unidas ambas por un puente disulfuro) y otras proteínas (hematoglutinina y no-hematoglutinina) protectoras, en el medio natural de la propia neurotoxina activa. (2) Todas las neurotoxinas (parte activa) presentes en el mercado tienen el mismo tamaño (150 KDa). (2) Se ha demostrado que las proteínas que las acompañan se liberan ya en el vial en el momento de reconstituirlas con suero salino al 0,9% y, por lo tanto, no afectan a su difusión, en iguales condiciones de inyección. (3). Entre las particularidades de Azzalure queremos destacar su alta eficacia, al ser la única toxina presente en el mercado con 5 meses de duración de acción en ficha médica(4); y la rapidez en su 48

8 toxina botulínica tipo a Monográfico inicio de acción, que es ya apreciable al día siguiente del tratamiento en algunos casos, y de no más de 3 días por término medio(5). En cuanto al perfil de seguridad de Azzalure, estudios efectuados en más de pacientes avalan, además de un alto grado de eficacia y una baja frecuencia de efectos secundarios no deseados. (4, 5, 6, 7, 8, 9). Por lo expuesto, podemos afirmar que Azzalure es una toxina botulínica tipo A de alta eficacia, rápido inicio de acción, larga duración y alta seguridad. En cuanto al prodecidimiento de aplicación, el Dr. Munt añade que el tamaño y difusión de las distintas neurotoxinas es el mismo en iguales condiciones de inyección. El campo de efecto de cada una de ellas viene determinado por los volúmenes y la concentración que se aplican(10). Azzalure ha diseñado una jeringa exclusiva que permite diluir el contenido del vial en 0,63ml, lo que permite un alto grado de precisión. En la zona glabelar, al tratar unos músculos muy finos, la posibilidad de aplicar volúmenes muy bajos proporciona mayor seguridad en el tratamiento. La aplicación de 50 unidades Speywood repartidas en 5 puntos de inyección de 10 unidades Speywood (0,05ml) por punto, cabeza y cola de cada corrugador, más 1 punto de procerus, es la medida recomendada para el tratamiento de la glabela, siempre dejando entre 0,5 y 1 cm del reborde orbitario y sin sobrepasar la línea pupilar(11). Bibliografía a disposición del lector enviando un mail a: Bocouture de Merz Pharma El Dr. Luis De Sola explica que Bocouture es la Neurotoxina Botulínica de última generación que se distingue de otras preparaciones por contener únicamente la neurotoxina pura(1) (salvo una parte de excipientes) y lo más importante, por su tecnología de precisión desarrollada por Merz Pharma, se ha logrado obtener una Neurotoxina libre Es un procedimiento seguro, eficaz y reversible, que puede complementarse con muy buenos resultados con otros procedimientos estéticos de proteínas complejantes. Estas proteínas complejantes forman un complejo junto con la toxina botulínica y en el pasado se pensaba que eran las responsables de estabilizar a la toxina. Sin embargo, varios artículos científicos (2,3) han demostrado que dichas proteínas no participan absolutamente en la estabilidad de la toxina; por el contrario, están asociadas a la formación de anticuerpos anti-toxina botulínica, siendo responsables del fracaso terapéutico de la toxina botulínica tras su uso prolongado. Las demás preparaciones comerciales de toxina botulínica, con el tiempo han ido disminuyendo la carga de proteínas complejantes de su neurotoxina, precisamente por la capacidad inmunogénica que estas denotan(4). Por otra parte, Bocouture aporta la ventaja de no necesitar cadena de frío, sino mantenerse a temperatura ambiente (menos de 25 ºC). De esta forma, se reduce el riesgo de fracaso terapéutico por ruptura de la cadena de frío durante su transporte y almacenamiento. Por todos estos motivos Bocouture aporta pureza, precisión, estabilidad y bajo potencial inmunogénico. El Dr. De Sola añade que Bocouture se tolera bien en general, pero como todo medicamento, no queda exento de la posibilidad de aparición de efectos adversos, aunque no todos los pacientes los sufran. ENERO-FEBRERO

9 Dichos efectos adversos pueden estar relacionados con el medicamento, la técnica de inyección o ambos. Normalmente, estos efectos secundarios ocurren en la primera semana después de la inyección y son de naturaleza transitoria. Las reacciones adversas más frecuentes suelen ser leves e inmediatas posterior a la inyección, y de tipo local: dolor, picor, enrojecimiento, inflamación y sensibilidad. Se pueden producir otras reacciones adversas y muy poco frecuentes como caída del párpado, debido a la técnica de inyección, al efecto de la toxina a variaciones anatómicas de cada paciente y al correcto cumplimiento de los cuidados post-inyección. Sin embargo, gracias a la capacidad de difusión5 de Bocouture (igual o inferior que las demás preparaciones comerciales de toxina botulínica), la probabilidad de esta reacción adversa es muy escasa. Bibliografía a disposición del lector enviando un mail a: Vistabel, de Allergan El Dr. Juan Sopena apunta que Vistabel es la primera toxina que fue aprobada para uso estético y la más estudiada desde hace 20 años. Además, su eficacia y seguridad ha sido demostrada y comunicada en más de 2500 publicaciones internacionales en revistas especializadas. Respecto a la seguridad, existe suficiente evidencia científica que demuestra que la especial estructura y peso molecular de Vistabel disminuye considerablemente la posibilidad de difusión de la misma a zonas anatómicas no deseadas. De hecho, diversos estudios comparativos demuestran que la aparición de ptosis palpebral o caída de los párpados superiores, aunque infrecuente, es más probable con el uso de otras variedades de toxina. El doctor destaca también su gran eficacia y altísimo grado de satisfacción. Además, sus efectos son predecibles y muy prolongados ya que el 96% de los pacientes refieren incluso mejo- res resultados tras aplicaciones repetidas del mismo. El Dr. Sopena añade que el único criterio que no depende exclusivamente de la variedad de toxina pero que también influye en mi elección de Vistabel es el grado de experiencia del dermatólogo o profesional estético que aplica el tratamiento. Muchos de nosotros llevamos años o décadas tratando a nuestros pacientes de manera exitosa y repetida con Vistabel, conocemos su dilución recomendada, su potencia, su dosis adecuada y lo consideramos nuestra técnica estrella. Así pues porqué cambiar el tratamiento que siempre me garantiza los mejores resultados y que más ha contribuido a incrementar mi prestigio profesional simplemente por el hecho de la aparición de nuevas variantes con las cuales no estamos tan familiarizados? Por último, el Dr. Sopena destaca que la mayor rapidez de acción y duración del efecto son cualidades que se atribuyen las nuevas variantes de toxina y que son utilizadas como criterios fundamentales y diferenciadores de las mismas; sin embargo, en mi opinión esto es totalmente falso ya que no dependen del producto en sí, sino de las características anatómicas, tamaño y potencia de los músculos, edad y tipo de piel específico de cada paciente entre otros. 50

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