Políticas públicas y entornos saludables


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1 Los documentos de investigación de la Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano de la Universidad del Rosario son un espacio y una invitación permanente a la reflexión y la crítica sobre aspectos de trascendencia en nuestro país, con miras a contribuir a la construcción de una sociedad más justa e incluyente. Los temas más recurrentes de discusión girarán en torno al bienestar humano, la integración y participación social, la comunicación humana, la salud y el bienestar de los trabajadores, el movimiento corporal humano, el ejercicio y la actividad física. Políticas públicas y entornos saludables No. 47 / Noviembre de 2009 ISSN: Luis Fernando Rodríguez Ibagué María Fernanda Díaz Muñoz

2 Documento de investigación Núm. 47 FACULTAD DE REHABILITACIÓN Y DESARROLLO HUMANO POLÍTICAS PÚBLICAS Y ENTORNOS SALUDABLES Luis Fernando Rodríguez Ibagué María Fernanda Díaz Muñoz Grupo de Investigación en Rehabilitación e Integración Social de la Persona con Discapacidad Universidad del Rosario Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

3 Rodríguez Ibagué, Luis Fernando Políticas públicas y entornos saludables / Luis Fernando Rodríguez Ibagué y María Fernanda Díaz Muñoz. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano. Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, p. (Documento de Investigación; 47). ISSN: Política de salud Legislación - Colombia / Salud pública Colombia / Planificación de la salud / Salud publica Legislación internacional / I. María Fernanda Díaz Muñoz / I. Título / II. Serie SCDD 20 Editorial Universidad del Rosario Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano Luis Fernando Rodríguez Ibagué María Fernanda Díaz Muñoz Todos los derechos reservados Primera edición: noviembre de 2009 ISSN: Impresión: XXXXXXXXXXX Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Para citar esta publicación: Doc.investig. Fac. Rehabil. Desarro. Hum.

4 Contenido Introducción Comprendiendo la salud desde la propuesta de entornos saludables Determinantes de la salud Del entorno saludable a las políticas públicas Elementos de las políticas públicas Garantía de derechos Políticas públicas saludables Actores Acciones Cronología de los referentes en políticas públicas orientadas hacia la estrategia de entornos saludables Políticas internacionales en salud Informe Lalonde (Canadá) Declaración de Alma Ata (Alma Ata) Carta de Ottawa Declaración sobre el Derecho al Desarrollo (ONU) Recomendaciones de Adelaida (Australia) Reunión de Riga Conferencia de Sundsvall Conferencia y declaración de Santa Fe de Bogotá Carta del Caribe para la promoción de la salud Declaración de Estambul sobre los asentamientos humanos. (Estambul - Turquía) Declaración de Yakarta Políticas públicas y entornos saludables / 3

5 Declaración de Medellín Conferencia de México (Ciudad de México) Cumbre del milenio (Nueva York) Objetivos para el nuevo milenio Declaración sobre las ciudades y otros asentamientos humanos en el nuevo milenio (Naciones Unidas) Declaración de Bangkok Políticas Nacionales Decreto 1335 (Ministerio de Relaciones Exteriores - Colombia) Agenda 2019, Compes Social 91, Plan Nacional de Desarrollo - Desarrollo para todos Lineamientos nacionales para la aplicación y el desarrollo de las estrategias de entornos saludables Escuela saludable y vivienda saludable, Ley 1122, Decreto 3039, Ley 1151, Resolución 425, Decreto 028, Discusión Conclusiones y recomendaciones Biliografía / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

6 Politicas públicas y entornos saludables* Luis Fernando Rodríguez Ibagué** María Fernanda Díaz Muñoz*** Introducción La implementación de la estrategia de Municipios Saludables, o Entornos Saludables, requiere de la correcta interrelación del contexto político, económico, cultural, ambiental y social. Es decir, de visión multifactorial, intersectorial y transdisciplinar en pro de garantizar empleo, educación, recreación y acceso a los servicios de salud, entre otros, que finalmente propiciarán ambientes saludables reflejados en desarrollo y bienestar colectivo. El presente documento pretende estructurar el conocimiento de la política pública saludable bajo la mirada, el significado y la comprensión del concepto de salud desde la propuesta estratégica de los Entornos Saludables; retoma los postulados acerca de los determinantes de la salud para llegar al abordaje conceptual de las políticas públicas desde un enfoque multisectorial e interdisciplinar, que finalmente se logran comprender y articular a través del estudio de los referentes políticos y normativos de las políticas publicas y los entornos saludables. Desde este enfoque, se presenta la salud como un derecho y un concepto unido al desarrollo social, que requiere de intereses articulados bajo la participación y responsabilidad del individuo, la familia, la comunidad y el Estado para su * Este documento de trabajo es la memoria de una investigación que, mediante una revisión teórica, estructura el conocimiento de la política pública saludable bajo la mirada, el significado y la comprensión del concepto de salud desde la propuesta estratégica de los Entornos Saludables. ** Magíster en Administración Pública, ESAP. Fisioterapeuta Universidad del Rosario. Profesor de carrera académica, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Universidad del Rosario. *** Fisioterapeuta Universidad del Rosario. Joven investigadora Colciencias Universidad del Rosario. Políticas públicas y entornos saludables / 5

7 protección y defensa. Garantizar el bienestar desde y para la salud integral aparece como eje central de los procesos sociales y adquiere un significado global bajo el cual se permite estructurar la dinámica de los procesos influyentes en el ser humano. Es por esto que desde la Línea de Investigación de Estado, Políticas Públicas y Participación Social, del grupo de Rehabilitación e Integración Social de la Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humamo, se propone una mirada al desarrollo y evolución de la estrategia de Entornos Saludables desde el abordaje del concepto de salud hasta la comprensión sistémica de los procesos saludables y su integración contextual como una interesante opción para la fundamentación y compresión de la políticas públicas. 1. Comprendiendo la salud desde la propuesta de entornos saludables El concepto de salud surge y se desarrolla en la historia de la mano de la evolución del hombre, de su cultura, su comprensión, e interpretación de eventos cotidianos. Múltiples autores han presentado teorías y definiciones entorno a la salud, algunos desde el concepto de ausencia de enfermedad hasta otros un poco más elaborados que contemplan la armonía, equilibrio, bienestar, placer, capacidad y funcionalidad. El tema de los entornos saludables se define de acuerdo con la OPS como: un tema social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La desigualdad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son el origen de la falta de salud y la muerte de la gente pobre y marginada (OPS, 2005). Pareciera ser que el centro de todos los conceptos y teorías modernas que intentan definir claramente el significado de salud se fundamenta en el carácter social del individuo. Enfoque hacia el cual es pertinente orientarnos para lograr desarrollar el significado del Entorno Saludable, en el cual se comprende el desarrollo de la sociedad como el resultado de la adecuada relación de múltiples factores que se evidencia en los altos índices de salud de la población. De acuerdo con Sigerist: Una persona sana es un ser humano con un buen equilibrio corporal, mental y bien adaptado a su medio físico y social. Ejerce pleno control de sus facultades físicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales siempre y cuando 6 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

8 no sobrepasen los límites normales, y contribuye al bienestar de la sociedad en la medida de sus posibilidades. Por lo tanto, la salud no es sencillamente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y la aceptación entusiasta de las responsabilidades que la vida impone a la persona. En otras palabras la salud es el resultado de acciones y responsabilidades compartidas Determinantes de la salud El interés por analizar los factores que influyen sobre el bienestar de los individuos se evidencia en antiguas teorías propuestas con el fin de identificar y correlacionar los aspectos de la cotidianidad o de los ambientes en donde el ser humano se desarrolla normalmente, para establecer su impacto o resultado final sobre el estado general de la población. El gráfico presentado a continuación organiza los determinantes de salud propuestos en el modelo canadiense de Lalonde, en donde se puntualiza sobre cuatro categorías esenciales en las cuales se desarrolla el individuo y son básicas en su proceso de salud (Esquema 1). El informe Lalonde es fundamental en la historia de la evolución de la salud pública, en éste se enfatiza por un lado la importancia de intervenir en la salud del individuo a partir del análisis global de factores, que como lo dice su nombre determinan la salud ; y por el otro, se destaca que los sistemas de asistencia sanitaria son un determinante tan importante como los hábitos, creencias, cultura, clima, etc. que forman parte del entorno en donde se desarrolla la persona. Políticas públicas y entornos saludables / 7

9 Esquema 1. Determinantes de salud según modelo Lalonde Factores determinantes de la salud según el modelo propuesto por Lalonde Medio ambiente Estilo de vida Biología humana Sistema de asistencia Según este modelo, el medio ambiente contempla por un lado la contaminación biológica, física, o química producida en el aire, suelo y agua que afecta la salud de los individuos; y por el otro, los aspectos socioculturales y psicosociales negativos causantes de dependencia, violencia, estrés y competitividad, entre algunas más. El estilo de vida es el determinante que más influye en la salud y el más modificable mediante actividades de promoción o prevención primaria, mientras que la biología humana se refiere a la herencia genética hasta el momento no modificable y el sistema de asistencia, al componente que quizá menos influye en la salud y, sin embargo, al que más recursos económicos se destina para cuidar de la población (motivo por el cual asume un aspecto de alta relevancia que bien vale la pena estudiar y comprender). Casi tres décadas después de la propuesta canadiense, las Organizaciones Mundial y Panamericana de la salud (OMS/OPS) presentan un nuevo modelo que considera el ingreso, posición social, redes de apoyo, alfabetización y empleo, entre otras, como elementos y determinantes clave en los procesos de salud y garantía de los entornos saludables (OPS-OMS, 2000) definidos de la siguiente forma: 8 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

10 Tabla 1. Determinantes de la salud OMS/OPS Ingreso y posición social Redes de apoyo social Educación Empleo y condiciones de trabajo Entornos físicos Características biológicas y dotación genética Hábitos personales de salud y aptitudes de adaptación Desarrollo del niño sano: Servicios de salud No se trata de la cantidad de riqueza sino de su distribución relativa, junto con el control que da a las personas sobre las circunstancias de su vida y su capacidad para tomar acción. La ayuda y el estímulo que las personas reciben (o al que saben que pueden recurrir en caso de necesidad) para hacer frente a situaciones difíciles y mantener su sentido de efectividad frente a las circunstancias de la vida. Combinación de la información y las aptitudes pertinentes y significativas que ponen a las personas en condiciones de hacer frente a los retos diarios y que les permite participar en su comunidad por medio de las oportunidades de empleo y las actitudes voluntarias. Condiciones de empleo significativo, estabilidad económica y un ambiente de trabajo propicio para la salud. Combinados con otras condiciones para llevar una vida segura en las comunidades. Las capacidades fisiológicas, anatómicas y mentales con que las personas nacen se desarrollan y declinan naturalmente a lo largo del ciclo de vida. Acciones por medio de las cuales las personas pueden prevenir enfermedades y promover el autocuidado, hacer frente a los retos y desarrollar su autosuficiencia, resolver problemas y optar por alternativas que mejoran la salud. Experiencias positivas en la etapa prenatal y en la primera infancia. La vinculación de servicios preventivos y de atención primaria accesibles, incluidos los programas de atención y bienestar del bebé, las inmunizaciones y los programas de educación en salud. Fuente: Rodríguez Ibagué, Tomado (OPS-OMS, 2000). Los elementos previamente presentados se conjugan en un contexto socioeconómico y físico- espacial contemplado por el Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) como un factor fundamental y determinante para la salud, incluido en una propuesta presentada como ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO (IDH). En él postula el PNUD existen determinadas capacidades básicas (y generales para la población) claves para elegir el tipo de vida deseado Políticas públicas y entornos saludables / 9

11 que se agrupan a manera de tres grandes indicadores: tener una vida larga y saludable (salud), poseer conocimiento o destreza necesaria para relacionarse bidireccionalmente con el entorno (educación) y tener acceso a los recursos necesarios mediante un ingreso o capital adecuado (nivel de vida digno). Los determinantes contemplados en la Estrategia de Entornos Saludables se agrupan y articulan en torno a diferentes propuestas (incluidas las presentadas hasta este punto) puesto que se establecen de acuerdo con los espacios o momentos en los que se desarrolla y desenvuelve el ser humano (su hábitat, el lugar en donde socializa, en donde trabaja y en donde se relaciona). En conjunto, estos requieren de intervenciones y comprensiones holísticas y hacen de la intersectorialidad el mayor determinante para la salud y el desarrollo: transporte, hábitat, vivienda, educación, salud, trabajo, etc. puesto que son los responsables de la protección y la defensa de la salud y el bienestar de las personas. 2. Del entorno saludable a las políticas públicas Dentro del desarrollo del programa político se contempla que toda acción institucional y gubernamental debe promover la garantía plena de los derechos sociales frente a lo cual tiene el Estado el compromiso de garantizar la protección y goce de los mismos. La política pública es un asunto divergente en el cual se articulan propuestas, acciones y voluntades del Estado a realidades y necesidades sociales específicas de una comunidad. Es un sistema en el cual interactúan recíprocamente diversos procesos de análisis, gestión y participación bajo la lógica de diferentes juicios y enfoques que generen impactos económicos, políticos, sociales y culturales, afectando a su vez el desarrollo de la sociedad. El origen del concepto de política pública surge en Estados Unidos de Norte América y es ampliamente relacionado con la propuesta contenida en The Policy Sciences: Recent Developments in Scope and Methods, publicada en 1951 por Daniel Lerner y Harold Lasswell. (James F, 2007) En él se aborda la noción con base en el término inglés conocido como public policy, cuyo origen etimológico viene del griego polis y se entiende como la administración de las cuestiones públicas. Lasswell define las políticas públicas como el fomento de la democracia y la dignidad humana que parte de la selección de diversas opciones con base en una jerarquía de importancia para generar la obtención de un algo, en un momento 10 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

12 específico y a través de un proceso determinado; (Udaya W, 2000) es decir, una cadena de acciones que en conjunto facilita comprender las políticas públicas como el resultado de los procesos de priorización y diagnóstico de necesidades, expresados por sujetos o comunidades. Múltiples autores han retomado este concepto desde diferentes teorías. Los nuevos postulados presentan diversos modos de abordar el proceso. Cabe mencionar a Carlos Salazar quien afirma que la política pública es un conjunto de sucesivas respuestas del Estado frente a situaciones consideradas socialmente problemáticas (Salazar C, 1995); Heclo y Wildavsky la comprenden como una acción gubernamental en pro del logro de objetivos; Thomas Dye la presenta como cualquier cosa que los gobiernos deciden hacer o no hacer y es apoyado por Mény y Thoening quienes dicen que es la acción de los mandos públicos en el seno de la autoridad; Alejo Vargas aborda el concepto como el conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones del régimen político frente a situaciones socialmente problemáticas para dar solución a éstas; referencia a la cual Ómar Guerrero agrega que tiene como objetivo estimular la colaboración social o inhibir el conflicto. De lo anterior se concluye que la política pública se articula al concepto de entorno saludable puesto que es un proceso que contempla la comprensión de problemáticas, definición de prioridades y gestión de soluciones en pro del desarrollo colectivo y de la protección de los ciudadanos, en el cuál se requiere de participación por parte de las autoridades gubernamentales para la toma de decisiones y de intervención comunitaria para la definición de problemáticas Elementos de las políticas públicas Para que una política pública se convierta y adquiera una condición como tal, requiere principalmente de contenido, programa, orientación, voluntad, gestión y democracia. Contenido, que se refleja en la definición de la meta o fin último a alcanzar. Programa, planeado como una sucesión de eventos racionales que dan coherencia y forma a uno o varios procesos. Orientación, que responde a las líneas normativas bajo las cuales se rige y comprende la acción gubernamental. Voluntad, o intención manifiesta. Gestión, traducida en implementación y reflejada en la acción. Políticas públicas y entornos saludables / 11

13 Democracia, centrada en la participación ciudadana activa, en el trabajo intersectorial y multidisciplinar con actores claramente reconocibles. Todos estos elementos se transforman en componentes de las fases de formulación, diseño, gestión y evaluación de las políticas para las cuales es determinante la función que cumple el Estado, el cual tiene la responsabilidad de definir objetivamente las prioridades teniendo como eje el análisis de los problemas de carácter público (voluntad política); y debe implementar tanto acciones como estrategias acordes con las necesidades poblacionales que son establecidas gracias a los mecanismos de participación ciudadana (acción pública), lo cual garantiza la consecución de fines colectivamente construidos. De esta manera las diferentes fases que componen una política pública se configuran dinámicamente en el proceso y, a pesar de tener un carácter aparente de intervención inicial o final, son por el contrario nodos relacionales que se articulan cíclicamente de acuerdo con la evolución y respuesta desencadenada por la implementación de la misma. Se podría decir que el proceso de evaluación en la primera parte de la política es la herramienta para determinar el contenido de ésta, y durante el proceso de gestión e intervención es útil para reformulara, redireccionarla o fortalecerla en alguno de sus componentes, así como para determinar el impacto y beneficio de su aplicación que en últimas será lo que justifique la inversión de los recursos y capital de la Nación Garantía de derechos Orientados bajo la perspectiva de organización presentada hasta este punto se reafirma la necesidad de establecer políticas sujetas a las necesidades sociales; en respuesta, se plantea como opción válida la propuesta de formularlas con base en el análisis de los derechos humanos fundamentales y complementarios, en donde se estipule como objetivo principal la garantía de los mismos, que finalmente va a evidenciar impactos positivos sobre toda la comunidad, puesto que en el proceso de garantía y protección colectiva de derechos se incorpora necesariamente el amparo individual. Esta nueva propuesta de diseñar las políticas públicas desde la perspectiva de los derechos brinda suficientes herramientas para explicar cómo es que la salud, al ser un derecho humano fundamental, se convierte en la piedra angular sobre la cual se formulan y proponen políticas y estrategias tales como las 12 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

14 de Entornos y Ciudades Saludables, en donde se concibe la salud como un fin para el cual es necesario implementar multiplicidad de acciones que involucren tanto la participación ciudadana como la organización de todos los sectores y esferas en las cuales se desarrolla y desempeña el ser humano Políticas públicas saludables Siguiendo a Weisner Durán en su obra La efectividad de las políticas públicas en Colombia, el tema de políticas públicas saludables en Colombia se define a partir de un enfoque neo institucional (reflejado en la Ley 100 de 1991) y otro instrumental que ha sido adoptado por la Corte Constitucional y tiene (entre otros) como referente a la Nación Brasilera, la cual categoriza las políticas públicas como un elemento guía para el impulso de los derechos en pro del desarrollo y bienestar colectivo. Las políticas públicas saludables son entonces aquellas que inciden sobre las condiciones de salud de los habitantes y tienen, por lo tanto, como objetivo principal la consecución de entornos sanos en los cuales se promueva el bienestar y se faciliten las condiciones para el cuidado de la salud de la población. La OMS define la política pública saludable como una preocupación explícita por la salud y la equidad en todas las áreas de la política, así como responsabilidad por el impacto sanitario. El principal objetivo es crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar vidas sanas (WHO 1993). Una política pública saludable contiene un enfoque integral que promueve la salud a partir de la protección de los derechos ciudadanos y la promoción del desarrollo de las capacidades sociales; de esta forma integra desarrollo y bienestar en dinámicas de acción participativa desde lo general hasta lo local, con definición de roles y responsabilidades claras a todos los actores y sectores de la comunidad Actores Lo anteriormente expuesto sirve de base para identificar los procesos que forman parte en la construcción y desarrollo de un entorno saludable, así como los actores y sectores incluidos dentro del enfoque. Se entiende, entonces, que la responsabilidad del diseño, la implementación y demás fases de las políticas y entornos saludables se reparten entre los sectores nacional, regional y local, incluyendo las instituciones públicas, empresas privadas, organizaciones no gubernamentales, sector académico y población civil, que para el caso particular de nuestro país son definidas (Esquema 2) desde los ministerios y las empresas Políticas públicas y entornos saludables / 13

15 sectoriales con sus respectivas dependencias en los sectores Departamental (regional) y Municipal (local), articuladas a los sistemas organizativos de la sociedad con sus respectivos representantes. 14 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

16 Esquema 2. Actores Escuela saludable ENTORNOS SALUDABLES Vivienda saludable Ministerio de la Protección Social Ministerio de Educación Nacional Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial Acción Social ONG Academia Dirección General de Promoción Social Dirección General de Salud Pública Dirección General de Riesgos Profesionales SENA ICBF Subdirección de Proyectos Intersectoriales Programa de Competencias Ciudadanas Viceministerio de Vivienda Viceministerio de Agua potable y Saneamiento DEPARTAMENTAL Secretaría Departamental y Distrital de Salud Secretaría Departamental y Distrital de Educación Secretaría Obras Secretaría Planeación Corporaciones ONG Universidades MUNICIPAL Secretaría de Salud Municipal Hospitales Secretaría de Educación Municipal Secretaría de Planeación Municipal ONG Universidades Fuente: Lineamientos Nacionales para la Aplicación y el Desarrollo de la Estrategia de Entornos Saludables. Ministerio de la Protección Social / OPS. Bogotá, Colombia, Políticas públicas y entornos saludables / 15

17 El trabajo realizado por el Comité Intersectorial de Entornos Saludables en Colombia formula un sistema de organización participativa que hace evidente el interés existente en promover la inclusión y participación de los diferentes actores y sectores del territorio al rededor del tema de los entornos saludables. Esta organización adquiere sentido al presentar escuela y vivienda como punto de partida para el desarrollo de propuestas reales y contextualizadas; refleja la asignación de roles y la determinación de responsabilidades necesarias para la construcción colectiva de espacios académicos y habitacionales que propician la salud y el bienestar, lo cual se traduce en una propuesta de trabajo articulado. Así mismo, es importante señalar que en el diagrama se representa la política de arriba abajo pero en ocasiones las iniciativas parten de lo local (comunidades organizadas, veredas, alcaldías). Si superamos las distancias comunicativas entre lo rural y lo urbano, se incrementa la participación comunitaria en los diagnósticos, tomas de decisión, ejecución y evaluación de las políticas públicas; esto implica la instauración de una cultura. 1 El grupo de actores implicados en la dinámica de las políticas y los entornos saludables siempre será conformado por los diferentes representantes de los grupos o sectores pertenecientes al territorio; su forma o nivel de participación estará marcado por el contexto en donde se definan las necesidades hacia las cuales se deben orientar los esfuerzos. La Fundación Internacional de Ciudades Saludables (ICHF) plantea al respecto, que entre el grupo de participantes deben ser tenidos en cuenta los representantes de múltiples sectores incluidos los grupos religiosos, escuelas, asociaciones civiles, ciudadanía, gobierno, comercio, transporte, salud etc., con quienes se identifican las prioridades, se diseñan las propuestas y se implementan las acciones en pro del bienestar colectivo Acciones Según la Organización Panamericana de Salud (OPS), un Entorno Saludable es aquel en donde las autoridades políticas y civiles, las instituciones y organizaciones públicas y privadas, los empresarios y trabajadores, y la comunidad en general, dedican constantes esfuerzos para mejorar las condiciones de vida, 1 Aportes del profesor Ricardo Alvarado. Profesor de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. 16 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

18 trabajo y cultura de la población; establecen una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, y expanden los recursos comunitarios para mejorar la convivencia, desarrollar la solidaridad, la cogestión social y la democracia. La aplicación de la estrategia se traduce en un modelo de trabajo intersectorial e interdisciplinario desde diferentes frentes de acción para los ámbitos ciudadanos, municipales y comunitarios en los cuales es indispensable orientar la acción de las autoridades hacia la construcción de alianzas estratégicas que faciliten el progreso de la sociedad a partir del desarrollo y mejora de los espacios donde convive y habita la población. Es decir, hay que promover la formulación de políticas públicas saludables que enmarquen las decisiones políticas dentro de sistemas normativos organizados que sirvan de lineamientos para implementar planes, acuerdos, programas y acciones enfocadas a la construcción y mantenimiento de ambientes y comportamientos sanos. Comunidades, empresas, organizaciones y demás sectores con sus respectivos representantes se articulan en diferentes fases del proceso y constituyen el factor central para formular, mecanizar, ejecutar y fiscalizar las políticas saludables. Para traducir la estrategia en términos de acciones específicas se proponen diferentes categorías de organización correspondientes con los sectores de aplicación o con las responsabilidades e implicación de los actores. En el documento Ambientes y conductas saludables Héctor Sánchez y Marisol Concha proponen una clasificación de las acciones desde lo Nacional y lo Local en donde se incluyen la comunicación social, la educación y el desarrollo de recursos humanos, la participación y la asociatividad, la reorientación de los servicios de salud, y la regulación como las cinco principales líneas de acción correspondientes a la Nación. Mientras que el enfoque hacia la intervención específica de comunidades, viviendas, escuelas y lugares de trabajo son presentados como frentes de acción específicos en el ámbito local (Sánchez y Concha, 2006). Otra propuesta interesante para la clasificación y comprensión de las acciones en los entornos y las políticas saludables identifica cinco fases fundamentales en el proceso (sensibilización, organización, planificación participativa, ejecución y monitoreo) 2 y hace referencia a las competencias clave para el desarrollo de 2 Estas fases son presentadas en la bibliografía bajo diferentes denominaciones tales como identificación, formulación, toma de decisiones, implementación y evaluación (Rodríguez, Ibagué. LF. 2007). Se toman en este texto las fases presentadas en la Guía metodológica Políticas públicas y entornos saludables / 17

19 la estrategia en cada una de ellas, para lo cual propone quince componentes específicos a desarrollar en el proceso tal cual se resume en el cuadro presentado a continuación. Tabla 2. Fases fundamentales en el proceso Fase Descripción general Actores, acciones y funciones I. Sensibilización Objetivos Componentes Se enfoca en lograr la integración de autoridades locales, comunidad y actores clave en el proceso. 1. Conformación de un equipo técnico de salud. 2. Selección y actualización de información local. 3. Sensibilización al alcalde y concejo municipal. 4. Integración de la comunidad y actores sociales clave. Municipalidad Comunidad Sector público y privado Sector salud En cabeza de alcaldes y gobernadores, promueve la participación de las autoridades locales y gestiona la formulación de políticas públicas saludables a través de ordenanzas y legislaciones que regulan y orientan la estrategia. Organizada por grupos comunitarios y sociales, cuenta con líderes encargados de concertar y sensibilizar a la comunidad para recoger información útil en la construcción y definición de metas y objetivos. De igual forma es el núcleo integrador que facilita el intercambio de información desde y hacia las demás esferas de la estrategia. Integrado por gobiernos regionales, ministerios, secretarías, universidades, iglesias, ONG, etc., con sus respectivos representantes, deben encargarse de articular sus funciones en pro de las metas a lograr, para lo cual se reorientan y re-estructuran articulando su trabajo a los demás sectores en pro del beneficio conjunto. Representado por un equipo técnico debe ser el facilitador de la estrategia a través de acciones enfocadas al empoderamiento de los actores y líderes comunitarios, involucrando autoridades locales y representantes de los sectores público y privado. Continúa... para la implementación de Municipios Saludables desarrollada por el Ministerio de Salud de La República del Perú / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

20 Fase Descripción general Actores, acciones y funciones Objetivos Busca definir y asignar roles y responsabilidades para cada integrante de un gran equipo interdisciplinar y multisectorial. Equipo técnico El equipo técnico o grupo líder de la estrategia tiene como misión fomentar la organización del comité multisectorial, promueve su fortalecimiento a través de actividades de capacitación, participación y concertación en donde sean asignadas funciones, responsabilidades y papeles a desarrollar (consignadas en un estatuto) en pro de la correcta aplicación de la estrategia. II. Organización Componentes 5. Conformación y establecimiento del comité multisectorial. 6. Desarrollo de competencias del comité multisectorial. 7. Reconocimiento municipal del comité. Comité multisectorial Conformado por los representantes de los diferentes sectores, construyen planes de trabajo para promover la estrategia y acuerdan agendas de trabajo conjuntas. Se organiza estratégicamente en diferentes frentes de acción de acuerdo con su competencia y generan propuestas para el desarrollo de los planes y programas. Fortalece sus competencias a través de procesos de capacitación y aplica el conocimiento de manera práctica, haciéndolo extensivo a la comunidad. Promueve la adopción formal de la organización ante los entes gubernamentales establecida a través de una ordenanza municipal. Continúa... Políticas públicas y entornos saludables / 19

21 Fase Descripción general Actores, acciones y funciones III. Planificación participativa Objetivos Componentes Procura ajustar los planes de desarrollo en correspondencia con la estrategia para garantizar la gestión hacia un entorno o municipio saludable. 8. Reorientación del plan de desarrollo local. 9. Reconocimiento de la nueva orientación del plan de desarrollo. Comité multisectorial Comunidad Analiza el plan de desarrollo identificando ejes, metas, acciones y enfoques, para definir las necesidades de intervención y emprender la formulación de planes, programas y proyectos orientados a la formulación de políticas públicas saludables. Fomenta la participación activa de la comunidad para concertar las metas y los objetivos a alcanzar traduciendo las necesidades e inquietudes planteadas en propuestas de mejoramiento al plan de desarrollo. Impulsa el reconocimiento e integración de nuevos actores clave en el proceso, y trabaja de manera coordinada con los demás sectores orientando esfuerzos hacia la protección integral de la salud. Participa activamente en la definición de necesidades y priorización de acciones para la reorientación del plan de desarrollo. Comunica sus ideas a los representantes en pro del bienestar común y vela por el respeto, la inclusión y la igualdad. Municipalidad Se integra al proceso y facilita la reorientación del plan de desarrollo. Promueve el trabajo intersectorial, el intercambio de experiencias regionales y nacionales, y la conformación de redes de apoyo. Reconoce formalmente el ajuste al plan de desarrollo y lo difunde. Continúa / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

22 Fase Descripción general Actores, acciones y funciones IV. Ejecución Objetivos Componentes Promueve la formulación de políticas públicas saludables a partir de la gestión de propuestas orientadas hacia la implementación de la estrategia. 10. Competencias para el diseño de proyectos. 11. Gestión y ejecución de proyectos. 12. Generación de políticas públicas saludables. 13. Promoción de la vigilancia ciudadana. Municipalidad Comité multisectorial Comunidad Sector público y privado Formula las políticas públicas saludables orientadas a la resolución de problemáticas sociales detectadas, promoviendo la integración de acciones coordinadas en pro de la construcción de entornos saludables. Impulsa la participación ciudadana en todos los procesos y facilita el trabajo intersectorial desarrollando estrategias de gestión participativa. Apoya los procesos de construcción e implementación de las políticas públicas fomentando la responsabilidad intersectorial y el trabajo articulado. Canaliza la información entre los diferentes niveles y formula propuestas de intervención desde cada frente de acción velando por el bienestar común. Participa en la ejecución de acciones, realiza seguimiento a los procesos y hace auditoría continua. Interviene de manera proactiva durante todo el proceso, asume sus responsabilidades y se organiza para ejecutar las acciones que le competen. Mantiene procesos de comunicación constante promoviendo la gestión y la participación activa de las comunidades y las organizaciones. Se involucra en el seguimiento y diagnóstico de las políticas asumiendo una posición objetiva frente al logro de resultados e inversión de recursos. Brinda asistencia técnica para el diseño y gestión de los programas y proyectos, modifica sus procesos y orienta sus acciones para el fortalecimiento y empoderamiento de la estrategia. Aporta recursos y capital (social, humano, económico, técnico) para la implementación de los programas y el desarrollo de actividades. Continúa... Políticas públicas y entornos saludables / 21

23 Fase Descripción general Actores, acciones y funciones V. Seguimiento, monitoreo y evaluación Objetivos Componentes Es un componente transversal que intenta conocer el estado de los procesos para corregir, reformular, modificar o fortalecer las propuestas y las acciones desarrolladas. 14. Seguimiento y monitoreo. 15. Evaluación participativa. Equipo técnico y comité multisectorial Todos los actores Durante la primera fase el equipo técnico es el encargado de realizar la evaluación, que posteriormente se articula al plan de trabajo del comité multisectorial. En la fase de organización se establece el grupo o comité de evaluación encargado de diseñar un programa coherente a los fines, las metas, las acciones y los recursos contemplados en las políticas y los programas saludables. De igual forma establece la metodología, los recursos y las estrategias para la implementación del proceso de forma tal que involucre a todos los actores. A través de un proceso de evaluación participativa se integra a la totalidad de los actores, quienes intervienen dependiendo de sus roles y de las funciones que desempeñan en cada fase del proceso. En términos generales las acciones conjuntas que se desarrollan incluyen la preparación de las preguntas o indicadores, la recolección de la información, el análisis de los datos, la toma de decisiones y la intervención y reorientación. Fuente: adaptado de Guía metodológica para la implementación de municipios saludables, Cronología de los referentes en políticas públicas orientadas hacia la estrategia de entornos saludables 3 De acuerdo con Rodríguez, L.F. los antecedentes de la Estrategia de Entornos Saludables (ES) se remontan a las declaraciones universales auspiciadas por organismos multilaterales como la UNESCO, la OMS y la OPS, como una es- 3 La información presentada en este capítulo de referentes retoma el contenido de la publicación La Viabilidad de la estrategia de municipios saludables. 22 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

24 trategia 4 para la promoción de la salud (PS) 5 en la búsqueda de la equidad, el acceso a los servicios, el desarrollo de políticas públicas saludables y la participación social. La estrategia extraída de la idea de ciudades sanas propuesta por la comunidad europea 6 en respuesta al llamado de Salud para todos en el año 2000 de la OMS, se implementa en Latinoamérica bajo múltiples denominaciones entre las que se encuentran ciudades sanas, cantones saludables, municipios por la paz, municipios saludables, etc., ajustadas a los contextos regionales y locales Políticas internacionales en salud En las últimas tres décadas, el mundo ha experimentado diversos y trascendentales cambios en los diferentes ámbitos que atañen a las distintas naciones y a sus sociedades a nivel mundial. Los países han sufrido un proceso de vinculación transnacional de una manera más estrecha por medio del intercambio económico, la interacción de las finanzas internacionales, la transmisión de información, tecnología y, de manera más relevante, la movilidad de las poblaciones (migraciones, desplazamientos armados) con las respectivas consecuencias económicas y sociales que este fenómeno produce. 4 La estrategia es el medio que se utiliza para alcanzar unos objetivos y unos propósitos. Las estrategias hacen posible cumplir las políticas, algunos ejemplos son Atención Primaria en Salud, cofinanciación de proyectos y la cooperación internacional. 5 La promoción de la salud es entendida como el proceso de permitir a las personas que incrementen el control de su propia salud y la mejoren, representa una estrategia de medición entre las personas y su entorno sintetizando la elección personal y la responsabilidad social en salud para crear un futuro más saludable. Además, se concibe como un proceso político de permanente construcción de la capacidad para proteger y mantener la salud y controlar sus determinantes. 6 Esta iniciativa surge en el año 1987 en Lisboa, Portugal, en una reunión auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), regional Europa, en la que participaron 21 ciudades y se establecieron los criterios del Proyecto de Ciudades Saludables. La iniciativa involucra a los gobiernos locales en el desarrollo de la salud, a través de un proceso de compromiso político, cambios institucionales y construcción de capacidad de gestión, planes basados en alianzas y acciones concretas, que buscan mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas. Políticas públicas y entornos saludables / 23

25 En respuesta a la naturaleza cambiante de la problemática mundial, hay evidencia que demuestra un aumento significativo de los convenios y las alianzas tanto bilaterales como multilaterales entre grandes naciones, así como la tendencia al establecimiento de convenios a nivel regional. Con el surgimiento de la integración e interacción entre países se abre campo el concepto de globalización, éste incluye aquellos procesos que contribuyen a intensificar la interacción humana en un amplio rango de esferas: económica, política, social y ambiental, a través de las fronteras espacial, temporal y cognitiva, que han separado a individuos y sociedades en el tiempo (Lee, 2000). Como es de esperarse, la salud no ha sido ajena a este fenómeno que se evidencia claramente en las múltiples declaraciones e importantes reuniones que datan de los años setenta, y desde entonces se han propuesto estrategias, acciones y retos que aún conservan discursos vigentes e ideales para la protección de la salud y garantía de desarrollo humano. A continuación se presentan los principales referentes Internacionales que abordan la temática de ES y políticas sanas, así como su postulado o llamado principal: Informe Lalonde (Canadá) Realizado en 1974 por el entonces ministro de Salud de Canadá, plantea que en la situación de salud de una persona, de su familia, de un grupo o de la sociedad, intervienen múltiples factores denominados determinantes de salud : los biológicos, los relacionados con el medio ambiente y los concernientes a los servicios de salud, así como los sociales, políticos y económicos. Al aumentar los campos de la salud, surge una nueva visión de la salud pública encargada de articular las condiciones ambientales y los estilos de vida de las personas entorno a la promoción de la salud como eje principal (Malagón - Londoño, 2002). Declaración de Alma Ata (Alma Ata) La OMS ha sido promotora de la Atención Primaria en Salud 7 (APS) desde que adoptó este enfoque como un elemento central para alcanzar la meta de Salud 7 La APS es una estrategia integral para el mejoramiento de la salud y la equidad que se caracteriza por la orientación de todas las estructuras y funciones del sistema de salud hacia la consecución del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad social. 24 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

26 para todos en 1978 durante la primera conferencia internacional sobre Atención Primaria en Salud desarrollada en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajstán, Rusia. Más de un cuarto de siglo después de la Declaración de Alma Ata, la OPS afirmó las características fundamentales de la APS 8 y lanzó una convocatoria para una acción nacional e internacional urgente y efectiva que desarrollara e implementara la APS en todo el mundo (OPS, 2005). La APS ha sido el eje central que orienta la organización y el contenido de los servicios de salud en los países, con el propósito de alcanzar para todas las personas del mundo un estado de salud que les permita tener una vida social y económicamente productiva, es decir, que exista una relación o articulación entre la salud y el desarrollo socioeconómico de los pueblos. La conferencia de Alma Ata responde a un escenario de hegemonía Norte-Sur, donde los países del tercer mundo presionaron por la situación de la salud en sus Estados, caracterizada por profundas desigualdades en las condiciones de vida de las poblaciones y en el acceso a la asistencia sanitaria. Con la propuesta de APS como instrumento de cambio en el contenido y la organización de los servicios de salud se propende por la equidad y justicia sanitaria desde una concepción holística de salud (Blanco y Maya, 1997). David Tejada, ex subdirector de la OMS, manifiesta que las condiciones que dieron origen a la meta social y política de Salud para todos, y a la estrategia de la atención primaria en salud, no sólo subsisten sino que se han profundizado. Cada día se incrementan las inequidades y la injusticia social aumentando la población sin cuidado integral de su salud. 8 La APS, en la declaración, se definió como la asistencia sanitaria basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como de desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos y la familia, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (Blanco y Maya, 1997). Políticas públicas y entornos saludables / 25

27 Las comunidades en estado de pobreza y miseria han crecido considerablemente, y los recursos para salud y educación son aún insuficientes. Además, el sistema de salud no se ha descentralizado en su totalidad y los municipios dependen de los niveles centrales y de la forma como se asignen los recursos, independientemente de las necesidades particulares de cada población. Desde la declaración de 1978 hasta la actualidad, los objetivos de la APS se han desarrollado sobre un trasfondo de pobreza, desigualdad, exclusión social, inestabilidad económica y social, que lleva a replantear sus dimensiones, como lo muestra la OPS en su documento Renovando la atención primaria de la salud en las Américas, en donde analiza los contextos globales y regionales diferenciales para los años 1978 y Carta de Ottawa Es la primera conferencia mundial sobre la promoción de la salud Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública Ottawa - Canadá, del de noviembre de Da comienzo a una nueva era en defensa de las condiciones necesarias para alcanzar la salud. Establece que ésta se construye en lo cotidiano y necesita de la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos, los ecosistemas estables, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad, como factores determinantes para el logro del objetivo de Salud para todos 9 en el año 2000 (SPT-2000). La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la declaración de Alma Ata sobre atención primaria en salud. Los participantes en esta Conferencia se comprometieron a (OPS, 1996): Intervenir en el terreno de las políticas de salud pública y a abogar en favor de un compromiso político en lo que concierne a la salud y a la equidad en todos los sectores. 9 La SPT-2000 se inició en 1974 en la Asamblea Mundial de la Salud, dadas las inequidades en salud y los servicios sanitarios entre los diferentes países. En otra asamblea realizada en 1977, en Ginebra, con el anhelo de justicia y equidad social, surge como meta de los gobiernos y de la OMS un nivel de salud más apropiado para la población del planeta, permitiéndoles trabajar productivamente y participar de manera activa en la vida social de la comunidad donde habitan. Finalmente, en Alma Ata, se expresa como política dinamizadora de los procesos de cambio de la OMS. 26 / Documentos de Investigación. Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano

28 Oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos, definiendo 105 medios y condiciones de vida malsanas, así como la mala nutrición y la destrucción de los recursos naturales. Centró especialmente su atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no habitadas. Eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades en términos de salud que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades. Reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud, apoyarlos y capacitarlos en todos los niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; del mismo modo, se comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general. Reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y, lo que es aún más importante, con el pueblo. Reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen la mejor meta e inversión posibles, y a tratar la cuestión ecológica global que suponen nuestras formas de vida. La Conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud. La Carta de Ottawa identifica tres estrategias básicas para la promoción de la salud, éstas son: 1. Abogar por la salud con el fin de crear las condiciones sanitarias esenciales antes indicadas. 2. Facilitar que todas las personas puedan desarrollar su completo potencial de salud. 3. Mediar a favor de la salud entre los distintos intereses encontrados en la sociedad. Con base en la Carta de Ottawa, para la promoción de la salud se pueden establecer, entre otras, las siguientes estrategias con el fin de aplicarlas a los entornos o ciudades saludables (OPS-OMS, 1997): Políticas públicas y entornos saludables / 27

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